創新醫考官網鄉村全科助理醫師經典知識點匯總，參加今年鄉村全科助理醫師考試的考生都在關注，創新醫考編輯為大家整理了《嘔血與便血》的相關重點及白文濤老師講課的隨堂筆記，詳情如下：

知識點：嘔血與便血

【概述】

嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環衰竭的表現。便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血。

【常見病因】

（一）引起嘔血的病因

1.消化系統疾病  食管、胃及十二指腸疾病較常見，如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃食管腫瘤、食管胃底靜脈曲張破裂出血、賁門黏膜撕裂綜合征、反流性食管炎等。

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病  膽、胰腺、肝臟疾病等。此外，還有肺部及縱隔疾病，主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸等。

3.全身性疾病  可由血液系統疾病、感染性疾病、風濕性疾病等累及上消化道所致。

嘔血的病因甚多，其中常見的病因是消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。因此，考慮嘔血的病因時，應首先想到常見疾病。當常見病難以解釋時也應考慮一些少見疾病。

（二）引起便血的病因

1.引起嘔血的病因均可引起便血。

2.下消化道疾病  小腸疾病，結腸疾病，直腸肛管疾病等。

3.血管病變  如血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、缺血性腸病等。

【臨床特點】

1.嘔血  胃內儲血量達250～300ml時可出現嘔血。嘔血前常有上腹不適、惡心、隨后嘔吐。其顏色視出血量的多少及在胃內停留時間的長短以及出血部位而不同。出血量大、在胃內停留時間短、出血位于食管附近則容易嘔出鮮紅色血、暗紅色或混有凝血塊；當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣。嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便，有時呈柏油狀。

 2.便血  顏色可因出血部位不同、出血量多少以及血液在腸腔內停留時間的長短而異。①上消化道出血或小腸出血在胃和（或）腸內停留時間較長，糞便多呈黑色，由于混有粘液而發亮，類似柏油狀，又稱柏油樣便。②下消化道出血：若血液在腸道停留時間長或出血量較少，則可為暗紅色。③鮮紅血不與糞便相混，僅黏附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，常提示為肛管疾病或肛門出血，如痔肛裂或直腸腫瘤。便血需要與食用動物肝臟、動物血、鐵劑、鉍劑、炭粉及一些中藥等引起糞便呈黑色的情況進行鑒別，后者一般糞便為灰黑色、無光澤，且免疫法隱血試驗多為陰性，

幾種疾病糞便的特點：急性細菌性痢疾多有黏液膿血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味；阿米巴痢疾的糞便多有暗紅色果醬樣的膿血。仔細觀察糞便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有極大的幫助。

3.失血性周圍循環衰竭  出血量占循環血容量10%以下時，病人一般無明顯臨床表現；出血量占循環血容量10%～20%時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化；出血量達循環血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量超過循環血容量的30%以上，則常有面色蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭的表現。

4.發熱  多數消化道大出血病人24小時內出現發熱，一般體溫不超過38.5℃：，可持續3～5天。

5.血液學改變  出血早期可無明顯血液學改變，出血3～4小時以后由于組織液滲入及輸液等使血液被稀釋，血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。因此，大出血早期常難以根據血紅細胞數與血紅蛋白量準確判斷失血量。

6.氮質血癥  消化道出血時，部分血紅蛋白在腸道分解并被吸收，故在出血數小時后尿素氮開始上升，24～48小時可達高峰。如無繼續出血3～4天即可降至正常，故臨床可根據監測血尿素氮的消長情況，初步判斷出血是否停止。

【診斷思路】

1.病史采集

（1）現病史

 1）針對主要癥狀的問診

針對嘔血的問診：①明確是否有嘔血：需要詢問有無上述食物和藥物的服用史，同時應注意與口腔、鼻咽部出血及咯血進行鑒別；②起病誘因：有無飲食不當、大量飲酒、服特殊藥物史；③嘔血顏色：有助推測出血的部位和速度；④嘔血次數與量：可作為估計出血量的參考，應注意部分血液可較長時間滯留在胃腸道，應該結合全身表現評估失血量；⑤全身情況：有無口渴、黑蒙、頭暈、意識障礙、出冷汗、心悸、尿量減少等。

針對便血的問診：①病因和誘因：有無不潔飲食，進食辛辣、生冷等食物史，有無服藥史或集體發病；②便血的顏色及其與大便的關系有助推測出血部位、速度及可能的病因；③便血次數與量；④全身情況：有無口渴、黑蒙、頭暈、意識障礙、出冷汗、心悸、尿量減少等。

 2）伴隨癥狀及相關鑒別問診

 嘔血：①伴上腹痛：中老年人，慢性上腹痛且疼痛喪失規律性，伴食欲減退、消瘦或貧血，應警惕消化系統惡性腫瘤；中青年人，慢性反復發作的上腹痛，具有一定的周期性與節律性，多為消化性潰瘍。②伴皮膚黏膜出血：常與凝血功能障礙及血液系統疾病有關，如抗血小板或抗凝藥物不良反應過敏性紫癜等。③伴黃疸：進行性、無痛性黃疸、膽囊腫大，可見于胰、膽管惡性腫瘤。④伴肝脾大：蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張或有腹水、肝掌，提示肝硬化門靜脈高壓；出現肝大、肝區疼痛、質地堅硬、表而凹凸不平或有結節，血液化驗甲胎蛋白（AFP）明顯升高者多為肝癌。⑤刷烈嘔吐后出現嘔血，應考慮有賁門黏膜撕裂綜合征的可能性。⑥其他：近期服用阿司匹林等抗血小板藥物和（或）非甾體抗炎藥物、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病和嚴重外傷病人伴嘔血、便血者，應考慮有急性胃粘膜病變或急性糜爛出血性胃炎的可能性。

 便血：①伴里急后重：里急后重即肛門墜脹感，常覺排便不盡，常有便意，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為直腸、肛門疾病，常見于痔、急性菌痢、潰瘍性結腸炎及直腸癌。②伴腹痛：反復便血或膿血便伴腹痛、里急后重，應考慮為感染性腹瀉或潰瘍性結腸炎；老年人，尤其有心腦血管高危因素者，以左側腹痛、便血、左側腹部壓痛為主要表現，應進行腹腔血管彩色多普勒檢查，以明確有無缺血性腸病。③伴發熱：常見于細菌性痢疾、炎癥性腸病、腸道淋巴瘤、結（直）腸癌等。④伴腹部腫塊：應考慮結腸癌、腸道淋巴瘤、腸結核、克羅恩病等。⑤其他：老年人以反復便血為主要表現，常規胃鏡和結腸鏡檢查未發現異常，應考慮到小腸疾病如血管畸形、憩室炎合并出血、息肉、腫瘤等。

 3） 診療經過問診：①患病以來是否曾到醫院就診和檢查，如做過哪些檢查，如血常規、尿常規、糞常規、糞便培養、肝腎功能、腹部B超或CT、內鏡檢查等，結果如何；②治療和用藥情況，包括補充血容量、抗菌藥物、止血藥、質子泵抑制劑、生長抑素等，療效如何。

 4）患病以來的一般情況問診：包括近期飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

（2）其他相關病史

1）有無藥物和食物過敏史。

2）有無類似發作史，有無消化性潰瘍、肛腸疾病、慢性肝病、血液系統疾病、腫瘤等病史。有無傳染病病人接觸史；有無外傷，手術史；是否服用藥物。有無疫區居住史；有無煙酒嗜好。有無家族遺傳病及腫瘤史。

2.體格檢查

（1）全身檢查：生命體征，皮膚，黏膜、鞏膜顏色，有無皮疹及皮下出血，營養及意識狀態，有無淺表淋巴結腫大。

（2）心肺聽診。

（3）腹部檢查：腹壁有無靜脈曲張、腸型及蠕動波，腸鳴音是否活躍，有無血管雜音，腹部有無壓痛、肝脾大、包塊。考慮肛管、直腸疾病要常規進行肛診檢查。

3.輔助檢查

（1）實驗室檢查；血常規、尿常規、糞常規+隱血、血型、出凝血時間、肝腎功能等。

（2）胃鏡檢查：是明確上消化道出血病因的首選檢查方法，能夠判斷出血的病變部位、病因及出血情況。

（3）結腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優點是診斷敏感性高，可以發現活動性出血，結合活檢病理檢查可判斷病變性質。

（4）消化道X線鋇劑造影：X線鋇劑檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，當懷疑病變在十二指腸降段以下的小腸部時，有一定的診斷價值。 消化道x線鋇劑灌腸多用于診斷大腸回部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影。消化道出血急性期，尤其大出血者不適宜該項檢查，檢查一般在出血停止數天后進行。

（5）其他檢查：腹部B超或CT、MRI用于肝、膽、胰腺疾病的診斷；選擇性動脈造影、小腸鏡、膠囊內鏡檢查等主要適用于不明原因的消化道出血。

【處理和轉診】

 1.對癥及緊急處理

 （1）一般處理：臥床、酌情限制飲食、適度鎮靜（可肌內注射地西泮10mg；但肝硬化、食管胃底靜脈曲張出血者伴有肝性腦病前期表現或伴有呼吸衰竭者禁用）、酌情吸氧；監測血壓、脈搏、呼吸、尿量、神志、嘔血及便血情況。

 （2）建立靜脈通路、補充血容量：輸血是消化道大出血的重要治療，有條件而出血量較大并有適應證者應及時輸血，無條件或出血量不大者可輸入10%葡萄糖液、生理鹽水、血漿或血漿代用品。

 （3）有效止血

 1）藥物止血：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變出血期應靜脈途徑給藥，應首選質子泵抑制劑，也可選用雷尼替丁、法莫替丁等。食管胃底靜脈曲張破裂出血無高血壓、冠心病者，可選用血管加壓素，可同時舌下含服硝酸甘油以減少血管加壓素引起的不良反應。生長抑素對降低門靜脈壓力、抑制消化液和消化酶產生有較好的效果。可酌情給予凝血酶、云南白藥等藥物輔助治療。

 2）胃內冰鹽水沖洗止血。

 3）內鏡及手術止血。

 4）三腔二囊管壓迫止血法：通常用于藥物治療或內鏡治療無效，或無條件及時行內鏡治療或手術治療時。氣囊壓迫一段時間后應放氣觀察（一般為15～30分鐘），必要時可重復充氣囊壓迫止血。氣囊持續壓迫時間不得超過24小時，壓迫過久會導致食管胃黏膜潰瘍、壞死，甚至使出血加重或穿孔。氣囊壓迫的主要并發癥有吸入性肺炎、窒息、食管損傷、心律失常等。

 5）內痔、直腸下段出血可用0.1%鹽酸麻黃堿加生理鹽水棉球壓迫止血，或去甲腎上腺素2～4mg加冷開水200ml作保留灌腸，也可用中醫中藥治療。

 2.病因治療。

 3.轉診指征

 （1）嘔血或黑便次數多、量大者。

 （2）考慮為肝硬化、腫瘤、血液病等急危重癥所致出血者。

 （3）無進一步診治條件者。

 注意事項：對于消化道大出血，尤其生命體征不穩定者，應積極建立靜脈通路及補充血容量，并在有專業的急救和轉運條件、充分告知病情和轉運風險的情況下轉運。

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